Mẫu biên bản tiếp nhận hồ sơ trưng cầu giám định (Mẫu số 1)

Luật Hà Thành xin giới thiệu: Mẫu biên bản tiếp nhận hồ sơ trưng cầu giám định (Mẫu số 1) ban hành kèm theo Thông tư số: 18/2015/TT-BYT ngày 14 tháng 7 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Tải ở đây : Mẫu biên bản tiếp nhận hồ sơ trưng cầu giám định (Mẫu số 1)

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:     /BBTNHSTCGĐ

………….., ngày …. tháng ……. năm…….

 

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH

Hồi ….. giờ ……. phút, ngày ……. tháng ………. năm 20 ……….

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định / giám định bổ sung / giám định lại số: …… ngày ….. tháng ………. năm ………. của ……………………………….

Tại: (tên, địa điểm giao nhận hồ sơ trưng cầu giám định)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

Ông/ Bà: ……………...…….. Chức vụ: ……………… Điện thoại: …………

Đại diện cơ quan: ……………………………………………………………..

Bên nhận:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ……………… Điện thoại: …………

Đại diện tổ chức Pháp y tâm thần: ……………………………………………….

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ trưng cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: ……………… Năm sinh: ………. Giới tính: ………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………… 

Hồ sơ bao gồm:

1. Quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

2. ……. bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Ngoài ra hai bên không giao, nhận tài liệu gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng ……. năm 20 …… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Người Giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

 

Facebook comments